URGÊNCIAS / EMERGÊNCIAS

ATENDIMENTO CLÍNICO EMERGENCIAL DO AVC

Rônel da Silva Francisco
Instituto Brasileiro de Terapia Intensiva
Curso de Mestrado Profissional Terapia Intensiva

RESUMO - As doenças cerebrovasculares pertencem a um grupo de doenças que acometem o cérebro através dos vasos sanguíneos, tendo como principal fator desencadeante a hipertensão arterial, que atualmente atinge cerca de 30% dos indivíduos adultos, podendo chegar a 50% nos indivíduos de meia idade e até 90% nos indivíduos da melhor idade. A principal doença aguda representada por esse acometimento é o AVC, que se não tratado corretamente em sua fase inicial, pode ter um desenlace fatal a esses acometidos. Por trabalhar em serviço de emergência do maior hospital na Bahia, vivencio com pesar, que profissionais que atuam em sua maioria no interior do estado, tem um receio especial por esse tipo de patologia, a qual é avaliada primariamente de maneira superficial, sendo a "ambulanciaterapia" o seu maior aliado na luta contra ela. Dessa forma, a proposta desse trabalho é tornar mais conhecida essa patologia através de uma linguagem simples e sob a visão de um não especialista, porém, de um profissional clinico com vivência em serviço de emergência e ainda sob uma forma simples de orientação no atendimento e condução do tratamento inicial e emergencial da mesma.
Palavras-chave: 1. Doenças cerebrovasculares; 2. AVC; 3. Hipertensão arterial

ABSTRACT - Cerebrovascular diseases are a group of diseases that attack the brain through the blood vessels, having as main factor triggering hypertension, which currently reaches about 30% of adult individuals, which may reach 50% in middle-aged individuals and up to 90% in individuals of best age. The main acute disease is represented by this Bout is the AVC, which if not treated correctly in its initial stages, can have a fatal outcome to such suffering. By working in the emergency service of the largest hospital in Bahia, now experience with regret, that professionals who work mostly within the State, has a special concern for this type of Pathology, which is evaluated primarily superficial way, being the "ambulanciaterapia" its greatest ally in the fight against it. Thus the proposal of this work is to make known this pathology in simple language and under the vision of a non-expert, however, a clinical Professional with experience in emergency service and in a simple way of orientation in attendance and conduct initial emergency treatment and the same.

Keywords: 1. Cerebrovascular diseases; 2. AVC; 3. Arterial hypertension.



INTRODUÇÃO

O AVC, classificado em Isquêmico e Hemorrágico, é a principal patologia e corresponde a 90% dos atendimentos emergenciais. Ele constitui uma emergência neurológica, onde a perda de tempo para a abordagem dos pacientes significa uma pior evolução. Portanto, é uma emergência médica e deve ser conduzida prontamente por equipe médica, preferencialmente coordenada por Neurologista clínico ou Emergencista devidamente treinado.

Esse trabalho foi realizado através de revisão da literatura existente, visando à orientação no atendimento ao paciente com patologia neurológica emergencial, em unidades que não disponham de Unidades de Tratamento Intensivo, Serviços Tomográficos ou Serviços Neurológicos.

FISIOPATOLOGIA
O Acidente Vascular Cerebral é uma súbita parada do fluxo sanguíneo cerebral, determinando dessa forma alterações a nível mental. O fluxo normal de sangue a nível cerebral varia entre 50 e 55 ml por minuto para cada 100 gramas de cérebro. Como o peso do cérebro de um indivíduo adulto é em torno de 1400 gramas, podemos dizer que o fluxo de sangue que passa num todo pelo cérebro, é em torno de 700 a 770 ml por minuto que corresponde a 14% do débito cardíaco e a 18,5% do consumo de oxigênio.

Quando há diminuição do fluxo sanguíneo cerebral para cerca de 20 ml por minuto por cada 100 gramas de peso cerebral, ocorre parada da atividade elétrica cerebral, com as células permanecendo integras e com potencial de recuperação funcional. Porém, quando o fluxo cai para cerca 08 ml por minuto por cada 100 gramas de peso cerebral, ocorre falência da membrana celular com provável morte da célula. O menor tempo entre a instalação de um AVC e o início de seu tratamento é fundamental para que possamos salvar a área cerebral afetada em um processo isquêmico.

CLASSIFICAÇÃO

Cerca de 90% dos acidentes vasculares encefálicos são de origem isquêmica e 10% hemorrágicos. Dentre os acidentes hemorrágicos, cerca de 10% são hemorragias intraparenquimatosas e 5% hemorragias subaracnóideas. Devemos tomar o cuidado para não confundir AVC hemorrágico (AVCH) com Hemorragia Subaracnóidea (HSA).

- AVCH é o derramamento agudo e espontâneo de sangue no parênquima cerebral, em consequência da ruptura de pequenas arteríolas que irrigam o encéfalo ou da ruptura de vasos próximos a camada cortical;

- HSA está normalmente associado com ruptura de aneurismas.

O AVCH é o acidente vascular encefálico mais letal. A mortalidade nas décadas passadas chegava a 50% dos casos. Atualmente, ela é menor graças ao impacto que as unidades de terapia intensiva geral e neurológicas, além das unidades de AVC, têm tido no manejo agudo dos pacientes com hematoma. Contudo, a mortalidade global ainda é alta, aproximadamente 30%, sendo que entre os pacientes que são admitidos após as primeiras 3 horas do inicio dos sintomas, a mortalidade é maior, chegando a 40%. Os pacientes com hematomas volumosos costumam apresentar rápido rebaixamento do nível de consciência, associado a um déficit motor mais evidente, associados com náuseas,

vômitos e elevados níveis pressóricos. Por todos esses motivos, torna-se necessária a chegada mais rápida desses pacientes as emergências.


ANATOMIA E FISIOLOGIA


A palavra córtex vem do latim para "casca". Isto porque o córtex é a camada mais externa do cérebro. A espessura do córtex cerebral varia de 2 a 6 mm. O lado esquerdo e direito do córtex cerebral são ligados por um feixe grosso de fibras nervosas chamado de corpo caloso. O cérebro tem uma superfície irregular, cheia de áreas mais protuberantes (chamadas de giros), intercaladas com pequenos vales (chamados de sulcos) e que dão à aparência de "enrugado" ao cérebro. Ele é composto de substância cinzenta externamente, formada principalmente dos corpos das células nervosas e gliais, em contraste com o seu interior que é constituído potencialmente de substância branca que consiste predominantemente dos processos ou fibras dessas células.

As funções do córtex cerebral são: Pensamento, Movimento voluntário, Linguagem, Julgamento e Percepção.

O interior do encéfalo encerra também cavidades denominadas ventrículos, repletas de líquido cerebrospinal. Uma porção do córtex cerebral denominada ínsula localiza-se profundamente ao sulco lateral.
A área do córtex imediatamente anterior ao sulco central é conhecida como área motora e está relacionada com a atividade muscular, sobretudo a metade oposta do corpo.
O córtex de cada hemisfério cerebral está dividido arbitrariamente em lobos: frontal, parietal, occipital e temporal.

A massa cinzenta é constituída pelo corpo celular dos neurônios que processam a informação no cérebro; a massa branca é composta dos axônios através dos quais um neurônio envia informação para outro.

Córtex límbico

• Atua como uma área de associação de controle do comportamento;

• A ablação da parte posterior do córtex orbital frontal traz insônia e inquietude;

• Os giros cingulados anteriores e giros subcalosos mantêm a conexão entre o sistema límbico e o córtex pré-frontal. A ablação dessa região pode trazer um alto grau de raiva.

De acordo com a história e avaliação clinica do paciente podemos supor a região acometida, levando-se em conta os parâmetros funcionais de cada região cerebral, que descrevemos a seguir:


Lobo Frontal

- Planejamento de ações e movimento;

- Pensamento abstrato e criativo, a fluência do pensamento e da linguagem, as respostas afetivas e a capacidade para ligações emocionais, o julgamento social, à vontade, a determinação para a ação e a atenção seletiva.

- A atividade no lobo frontal aumenta nas pessoas normais ao executar uma tarefa difícil onde temos que descobrir uma sequência de ações que minimize o número de manipulações necessárias.

- A parte da frente do lobo frontal, o córtex pré-frontal, está relacionada com estratégia: decidir que sequências de movimento ativar, em que ordem deverá ser realizada e avaliar o seu resultado.

- Traumas no córtex pré-frontal fazem com que uma pessoa fique presa obstinadamente a estratégias que não funcionam ou que a mesma não consiga desenvolver uma seqüência lógica ou de ações corretas.


Lobo occipital

- Localizado na parte inferior do cérebro, é também designada como córtex visual, porque processa os estímulos visuais.

Depois de percebidas pela área visual primária, estes dados passam para a área visual secundária. É nesta área que a informação recebida é comparada com os dados anteriores que permitem, por exemplo, identificar um cão, um automóvel, uma caneta.

A área visual, se comunica com outras áreas do cérebro que dão significado ao que vemos, tendo em conta a nossa experiencia passada e as nossas expectativas. É por isso, que o mesmo objeto, não é percebido da mesma forma por pessoas diferentes. Além disso, muitas vezes o cérebro é orientado para discriminar estímulos. Uma lesão nesta área provoca agnosia, que consiste na impossibilidade de reconhecer objetos, palavras e em alguns casos, os rostos de pessoas conhecidas ou de familiares.

Lobos temporais - Localizados nas zonas acima das orelhas, bilateralmente, tendo como principal função processar os estímulos auditivos.

Os sons produzem-se quando a área auditiva primária é estimulada. Tal como no lobo occipital, é uma área de associação - área auditiva secundária - que recebe os dados e em interação com outras zonas do cérebro, lhes atribui um significado, permitindo ao ser humano, reconhecer o que ouve.


Lobos Parietais

Localizados na parte superior do cérebro, bilateralmente, são constituídos por duas subdivisões - a anterior e a posterior. A zona anterior designa-se por córtex somatossensorial e tem por função possibilitar a recepção de sensações, como o tacto, a dor e a temperatura do corpo. A área posterior dos lobos parietais é uma área secundária que analisa, interpreta e integra as informações recebidas pela área anterior ou primária, permitindo-nos a localização do nosso corpo no espaço e o reconhecimento dos objetos através do tato.

Lobo Frontal

ESTADO DE CONSCIENCIA

O estado de alerta com mentalidade normal, requer uma interação intacta entre as funções cognitivas dos hemisférios cerebrais e dos mecanismos de ativação da formação reticular (a extensa rede de núcleos e fibras interconectantes, encontradas em grande parte do diencéfalo, mesencéfalo, ponte e medula).

O Prejuízo da consciência pode ser breve ou prolongado, leve ou profundo.

• Na inconsciência breve ocorre com síncope; com episódios convulsivos e a inconsciência, que pode durar por um período um tanto mais longo e em caso de concussão, até 24h.
• A inconsciência prolongada usualmente resulta de distúrbios metabólicos ou lesões intracranianas graves.
• embotamento é a redução no estado de alerta, usualmente está combinado com hipersonia.
• Estupor é a não responsividade, da qual o paciente pode ser retirado apenas levemente, através de estimulação vigorosa e repetida.
• Coma é a não reatividade, não responsividade; no coma profundo, mesmo os reflexos primitivos de defesa podem estar ausentes.
• hipersonia (sono excessivamente profundo ou prolongado cujo paciente só desperta com estimulação enérgica), o delírio e os estados confusionais também são estados de alteração da consciência.
Um estado de consciência deprimido ou obscurecido implica em disfunção do hemisfério cerebral ou da porção superior do tronco cerebral ou de ambos.

Inicialmente, lesões focais em estruturas supratentoriais podem danificar extensamente ambos os hemisférios ou podem produzir um edema tão acentuado que os hemisférios comprimem o sistema de ativação diencefálico e mesencéfalo (herniação transtentorial), causando danos para o tronco cerebral.

Lesões subtentoriais primárias (cerebelar ou tronco cerebral) podem comprimir ou danificar diretamente o sistema de ativação reticular em qualquer local entre o nível da porção média da ponte e (por pressão ascendente) o diencéfalo.

Doenças infecciosas ou metabólicas podem deprimir as funções hemisféricas ou do tronco cerebral através de uma alteração na composição sangüínea ou de um efeito tóxico direto.

O prejuízo na consciência também pode ser devido a redução no fluxo sangüíneo (como em síncope ou infarto) ou uma alteração na atividade elétrica (como em epilepsia). O fluxo sangüíneo inadequado, bem como uma alteração química podem causar mudanças na atividade elétrica.

Concussão e distúrbios psicológicos prejudicam a consciência sem alterações estruturais detectáveis no cérebro.


DIAGNÓSTICO CLINICO

O diagnóstico clínico do AVC se baseia em dados de avaliação clínica e neurológica, além do exame radiológico.

No aspecto clinico:

- em história de alteração súbita dos movimentos em hemicorpo;

- no distúrbio de fala e linguagem;

- em diplopia;

- na vertigem e

- na perda visual e/ou alteração do nível de consciência.

O quadro clínico observado na fase aguda do AVC pode ser semelhante a outras condições neurológicas.

O rebaixamento do nível de consciência pode estar associado a um déficit neurológico focal, podendo ainda estar presente em alguns pacientes com hipoglicemia. A redução isolada do nível de consciência raramente está associada ao AVC.

A história clínica e o exame físico são as bases para o diagnóstico clínico e determinam a estratégia terapêutica para os pacientes que chegam aos serviços de emergência com suspeita de AVC.

Dentro da avaliação clínica do paciente, devemos:

- realizar a história clínica, que deverá ser obtida com o paciente ou com os familiares;

- verificar o tempo de início dos sintomas;

- avaliar a forma de instalação do quadro;

- os sintomas e sinais associados;

- a doença médica pregressa e

- a presença de fatores de risco.

Essas informações são essenciais no esclarecimento diagnostico bem como na tentativa em se estabelecer o tipo clínico do distúrbio circulatório.

Os doentes com AIT (Ataque Isquêmico Transitório) estão em risco elevado de AVC recorrente precoce (até 10% nas primeiras 24 horas). Esses doentes necessitam consequentemente de um diagnóstico clínico urgente para tratar alterações gerais associadas, modificar fatores de risco e identificar causas específicas tratáveis, particularmente, estenoses arteriais ou outras fontes embólicas. O tratamento preventivo imediato irá reduzir as chances de apresentar o AVC, com redução da incapacidade e diminuição do risco de morte do paciente. Doentes com AVC menor não incapacitante e com recuperação clínica espontânea também estão em risco elevado de AVC recorrente.

É essencial a exclusão das seguintes condições clínicas: epilepsia e estados pós-convulsivos, tumores, trauma crânio-encefálico, hemorragias intracranianas (espontâneas ou traumáticas), enxaqueca, amnésia global transitória, distúrbios metabólicos (principalmente hipo e hiperglicemia), infecções do sistema nervoso central, esclerose múltipla, labirintopatias, efeitos de medicamentos ou drogas de abuso e distúrbios psicossomáticos.

A avaliação clínica neurológica deve ser feita por neurologista habilitado, ou na falta desse por um clínico experiente, que deverá procurar fundamentalmente confirmar a suspeita clínica, aplicando a escala de AVC do NIHSS.

A avaliação inicial deve ser breve e sistemática, priorizando o tempo comprovado de início dos sintomas, avaliar critérios de exclusão, devendo o exame clínico dar ênfase para sinais vitais – pressão arterial (PA), freqüência cardíaca, freqüência respiratória e temperatura e o exame neurológico.

Na avaliação clínica inicial e seqüencial, é obrigatório o uso de método de monitoração do nível de consciência e do déficit neurológico. Recomenda-se para este fim a aplicação da escala de Glasgow e a escala do AVC do National Institutes of Health (NIHSS).


EXAME FISICO

O Exame físico é uma etapa importante da avaliação do paciente acometido por patologia neurológica, pois é o momento em que o profissional dependerá apenas de seus conhecimentos prévios, para a formatação do diagnóstico. Portanto, devemos observar e estarmos atentos para:

1. Temperatura corpórea
- para afastar a possibilidade de qualquer processo infeccioso; Uma temperatura corporal acima de 37 graus Celsius imediatamente após o derrame é reconhecidamente uma causa de piora no prognóstico, uma vez que cada grau a mais duplica a possibilidade de uma má recuperação. Cerca de um terço dos pacientes com AVC apresenta temperaturas acima de 37,5 graus.
2. Pele
– Cor, evidência de trauma ou injeções hipodérmicas (narcóticos, insulina), erupções cutâneas, petéquias;
3. Couro cabeludo
– Verificar a existência de contusões ou lacerações;
4. Olhos
– Tamanho da pupila e reação à luz, paralisia ocular, reflexos da córnea, reflexos óculo-cefálicos (resposta em "olhos de boneca" para rotação da cabeça), sinais fúndicos de papiledema, esclerose vascular ou retinite urêmica ou diabética;
5. Ouvido, nariz e boca – Perda de Liquido Cefalorraquidiano ou sangue, cicatrizes ou mordidas na língua e odor da respiração (álcool, acetona, paraldeídos, amêndoas azedas e cianeto).

6. Padrão Respiratório
– Hiperventilação; respiração de Cheyne-Stokes (periódica) – inspiração profunda ritmada; Ritmo de Kussmaul - amplos movimentos inspiratórios e expiratórios, com curtos períodos de apnéia ao fim de cada um dos movimentos respiratórios (acidose). Ritmo de Biot – irregularidade respiratória.
7. Sinais Cardiovasculares
– Ritmo e freqüência apical, caráter do pulso, Pressão Arterial em ambos os braços, sinais de descompensação cardíaca, esclerose de vasos periféricos, cianose ou baqueteamento de dedos e artelhos;
8. Abdome
– Avaliar a presença de espasmo e rigidez;
9. Sinais Neurológicos – Presença de paresia, rigidez de nuca, reflexos acentuados ou abolidos, abalos musculares, convulsões.


EXAME CLÍNICO NEUROLÓGICO

A avaliação neurológica fornece indícios se a doença é supratentorial, subtentorial, ou metabólica.

A respiração de Cheynes-Stockes periódica está relacionada com doença hemisférica e a irregular (Biot) com doença em ponto medular. Ocorrendo hiper ou hipoventilação, existe relacionamento com doença metabólica.

As pupilas pequenas e reativas a luz estão relacionadas com patologia pontina ou hipotalâmica ou intoxicação por narcóticos; Pupilas fixas e em posição média, relacionam-se com lesão de mesencéfalo ou com superdosagem intensa de glutetimida.

As pupilas são reativas à luz em presença de distúrbios metabólicos; Pupilas dilatadas relacionam-se com anóxia ou compressão do terceiro par de nervos e normalmente são reativas com doença hemisférica ou não responsividade psicogênica.

A resposta óculo-vestibular ao estímulo de calor apresenta desvio conjugado tônico bilateral com depressão hemisférica; estão ausentes ou desconjugadas na lesão de tronco cerebral e são normais em não responsividade psicogênica.

As respostas motoras aos estímulos dolorosos são hemiplégicas com lesões hemisféricas.

A rigidez em descerebração (nuca, dorso e membros estendidos; mandíbula cerrada) ocorre em disfunção diencéfalo-mesencefálica; flacidez com disfunção do tronco cerebral ponto medular.

Anormalidades motoras simétricas, frequentemente incluindo asterixis ou mioclonias multifocais, ocorrem com doenças metabólicas e sinais motores e reflexos que são normais em não responsividade psicogênica. Caracteristicamente em lesões supratentoriais de massa, causando coma ou estupor, os sinais e sintomas neurológicos indicam primeiramente um envolvimento de um hemisfério cerebral. Então, devido ao aumento da massa e consequente desvio nos tecidos do cérebro como resultado de alterações de pressão, os sinais evidenciam deterioração rostral-caudal progressiva, indicando envolvimento primeiro do diencéfalo e finalmente do tronco cerebral. Com inconsciência por lesão primária do tronco cerebral, sinais pupilares e oculomotores são anormais desde o início.

Nervos Cranianos

I - Nervo Olfatório

Nervo sensitivo tem função única de olfato. Devido às conexões com terminações de nervos relacionados ao paladar, a perda do olfato pode ser interpretada como perda do paladar por alguns pacientes, especialmente quando a perda do olfato é unilateral. O exame clínico do nervo olfatório deve ser realizado com substâncias de odor característico que não sejam irritantes. Alterações na mucosa nasal, rinites de repetição, sinusite, hipertrofia de cornetos e outras doenças nasais podem levar à alteração do olfato sem que haja lesão do nervo olfatório e/ou de suas conexões.

II - Nervo Óptico

Não é exatamente um nervo periférico, mas sim uma via que conecta a retina ao cérebro.

Exame do nervo óptico:

Acuidade visual
: geralmente avaliada pelo oftalmologista, pode estar alterada por defeitos de refração, por lesões do nervo óptico ou doenças do globo ocular.
Campos visuais
: se necessário, podem ser avaliados por campimetria. Porém, de forma rotineira, podem ser avaliados pelo método de confrontação. O paciente fica em frente ao examinador e manter o olhar fixo nos olhos do examinador, que faz o mesmo em relação ao paciente. Usando a aproximação de seu dedo indicador, o examinador observa se os campos visuais do paciente são comparáveis ao seu próprio.
Fundo de olho
: deve ser praticada de rotina pelo profissional, para que possa se familiarizar com o uso do oftalmoscópio e com fundos de olho normais. Substâncias midriáticas podem ser utilizadas para realização do fundo de olho, porém se forem usadas, isto deverá ser feito ao final de todo o exame neurológico. Em pacientes internados, uma anotação na evolução clínica referente ao uso de midriáticos deve ser feita, incluindo o horário de aplicação e a dose usada. Não usar midriáticos em apenas um olho, especialmente em pacientes com alteração do nível de consciência.
Reflexo fotomotor
: a via aferente deste reflexo é o nervo óptico, a via eferente é o nervo óculo motor. Os reflexos pupilares serão discutidos a seguir.
III - Nervo Óculo motor

Junto com o nervo troclear (IV) e o nervo abducente (VI), é responsável pela movimentação do globo ocular dentro da cavidade orbitária. O exame da movimentação ocular é feito visando a avaliação destes três pares de nervos cranianos. O nervo óculo motor é também responsável pela elevação da pálpebra superior e pela contração da

pupila. Assim sendo, em caso de alteração funcional do III par, nota-se um desvio lateral do globo ocular, ptose palpebral e midríase. As paralisias do III par podem também ser parciais e dependendo do nível da lesão apenas uma das funções pode estar alterada. Por exemplo, na oftalmoplegia interna, com lesão no nível da saída do tronco cerebral, observa-se apenas midríase. A oftalmoplegia externa se apresenta apenas com paralisia da musculatura extraocular.

Reflexos pupilares
:
Fotomotor
: contração da pupila mediante a aplicação de luz diretamente sobre o olho. Consensual: como resultado da semi decussação das fibras do nervo óptico, uma resposta de contração pupilar é também observada contra lateralmente. Acomodação: convergência dos olhos para um objeto próximo, causando contração pupilar.
IV - Nervo Troclear

O menor dos nervos cranianos inerva exclusivamente o músculo oblíquo superior. A paralisia do IV se manifesta pelo desvio do globo para cima e para fora.

V - Nervo Trigêmeo

Tem uma porção motora e uma porção sensitiva. A porção motora inerva músculos mastigatórios e desvio da mandíbula para o lado lesado. Atrofia da musculatura da face e flacidez do palato também podem ser observados na lesão motora do V. A sensibilidade da face deve ser testada, com o cuidado de se avaliar as sensações nas regiões providas pelos três ramos sensitivos do V par isoladamente.

O reflexo corneal (fechamento das pálpebras devido a um leve estímulo da córnea) pode ser facilmente testado com um fino fio de algodão.

VI - Nervo Abducente

Inerva o músculo reto-lateral e sua paralisia provoca o desvio medial do olho afetado. É um nervo longo, cuja paralisia pode ser decorrente de uma série de processos intracranianos que cursem com aumento de pressão intracraniana ou edema intracerebral.

VII - Nervo Facial

Predominantemente um nervo motor, cuja função pode ser avaliada rapidamente pedindo ao paciente que, em sequência, enrugue a testa, feche os olhos e sorria. A paralisia facial

periférica, que pode ocorrer a vários níveis após a emergência da ponte, cursa com déficit de todas estas funções motoras, em maior ou menor grau. A paralisia facial de origem central ou supranuclear cursa com desvio da rima oral - outras anormalidades do movimento da face não são comuns e, se encontradas, são muito discretas. Podem ser também encontradas anomalias na função secretória salivar em decorrência da paralisia facial, uma vez que as glândulas salivares são inervadas pelo VII. Envolvimento sensitivo na lesão do nervo facial é raro.

VIII - Nervo Vestíbulo-Coclear

Relacionada a audição e equilíbrio.

Coclear - A função auditiva, quando alterada, deverá ser testada através de aparelhagem própria, pelo otorrinolaringologista. Testes simples de transmissão vibratória óssea e condução aérea podem ser efetuados facilmente com um diapasão.

Vestibular - A porção vestibular do VIII está relacionada ao equilíbrio e pode ser avaliada através das provas de equilíbrio e marcha. Estas se encontram desviadas para o lado hipoativo principalmente e por vezes exclusivamente, durante o fechamento dos olhos. A presença de nistagmo também pode sugerir lesão de vias vestibulares.

IX - Nervo Glossofaríngeo e

X - Nervo Vago

Geralmente avaliados juntos, são responsáveis pelos movimentos harmônicos de deglutição e fala. Reflexos relacionados a estes nervos cranianos podem ser avaliados facilmente (reflexo do vômito, da deglutição, da tosse).

XI - Nervo Acessório

Possui uma porção craniana e uma porção espinal. É responsável pela inervação do músculo esternocleidomatoideo e promove a rotação contralateral da cabeça. Pode ser testado através do movimento de empurrar a mão do examinador com a cabeça. Inerva também o músculo trapézio, e pode ser testado pela movimentação superior do ombro contra a mão do examinador.

XII - Nervo Hipoglosso

Nervo motor da língua projeta a hemilíngua ipsilateral. Sua lesão causa paralisia ou paresia da hemilíngua e quando crônica evolui com atrofia.

ATENDIMENTO INICIAL E TRATAMENTO

No atendimento emergencial a um paciente com provável patologia cerebral, devemos inicialmente estabilizar o ABC (via aérea, ventilação e circulação). Na fase inicial do atendimento vamos avaliar os sinais vitais e corrigir as perturbações da oxigenação e circulação.

Lavagem gástrica é requerida para diagnóstico e tratamento de suspeita de intoxicação, com cuidado para evitar perfuração gástrica ou esofágica no caso de intoxicação por corrosivos.

Para pacientes em coma profundo, a intubação endotraqueal deve preceder a lavagem para evitar aspiração pulmonar.

Em casos urgentes, não diagnosticados, deve ser executado punção lombar, o mais cedo possível, a menos que haja aumento de pressão intracraniana (cefaléia, vômitos e papiledema) devido a suspeita de uma lesão em expansão.

Os achados imediatos podem exigir medidas de emergência que é o suporte básico de vida:

Controle da hemorragia – Diferenciar AVC hemorrágico, traumatismo e hemorragia subdural;

Reanimação cardiopulmonar – suporte básico de vida;

Manutenção da via aérea superior (por intubação ou traqueostomia) – suporte avançado de vida;

Tratamento do choque;

Administração de O2 é recomendada em caso de hipóxia (gasometria ou satO2 <92% na oximetria).

Cateterização vesical, sonda nasogástrica e/ou sonda nasoentérica;

Hidratação e Reposição de fluidos ou eletrólitos e medicamentos;

Controle dos sinais vitais - Temperatura, pulso, respiração e pressão arterial devem ser checado em intervalos frequentes.

- Se o diagnóstico não for imediatamente evidente, pode ser iniciada infusão de glicose, após a determinação da glicose sangüínea.

-Para prevenir a broncoaspiração, nada deve ser administrado via oral.

-Deve-se evitar o uso de estimulantes.

-A morfina está contraindicada porque deprime a respiração.

-Alimentação parenteral e

Prevenção de úlceras de pressão é essencial em casos de inconsciência prolongada.

-Em caso de hipertensão arterial NÂO modificar para hipotensão abrupta, transformando dessa forma um processo isquêmico em hemorrágico.

Nos casos em que se suspeite de pacientes com hemorragia intracerebral:

-Evitar que a PA Sistólica ultrapasse 180 mmHg e PAdiastólica supere 105 mmHg.

-Se PA Sistólica acima de 185 mmHg ou PA diastólica acima de 105 mmHg, administrar metoprolol na dose de 5 mg por via intravenosa em 2 a 3 minutos. Tal dose pode ser repetida a cada 10-20 minutos até o máximo de 20 mg.

-Se não ocorrer resposta satisfatória, pode-se utilizar nitroprussiato de sódio (0,5 a 1,0 μg/kg/minuto), titulando-se a dose para manter uma redução de 20% da PA diastólica.

-Deve-se evitar o uso da nifedipina e qualquer redução drástica da PA.

-Evitar e tratar a hipotensão, especialmente em doentes instáveis, através da administração de quantidades adequadas de fluídos e quando necessário expansores de volume e/ou catecolaminas (adrenalina 0,1-2 mg/h e dobutamina 5-50 mg/h).

-Há relativo consenso de que hiperglicemia (glicemia > 126 mg/dL) é deletéria na fase aguda do AVC, independentemente da idade do paciente ou da extensão e tipo do AVC. Deve-se então, realizar a glicemia capilar na entrada e monitorizar a glicemia através do hemoglicoteste (HGT) durante a internação de todo paciente com AVC agudo, sugerindo-se intervalos de 6 horas para realização de cada teste.

-Evitar utilização de soluções parenterais de glicose e preferir o uso de soluções cristalóides como soro fisiológico a 0,9% com potássio (caso não exista hipertensão arterial) ou Ringer lactato na reposição volêmica;

-evitar o uso de esteróides e

-tratar causas adicionais de hiperglicemia, como infecção; evitar hipoglicemia e outras alterações metabólicas.

Utilização de medicação contínua:

Nimodipino -
É indicado na profilaxia e tratamento das alterações neurológicas isquêmicas decorrentes de espasmo dos vasos cerebrais após hemorragia subaracnóidea espontânea por ruptura de aneurisma ou hemorragia traumática.
Inicia-se o tratamento com uma dose de 1 mg de nimodipino (= 5 ml de Nimodipino), a cada hora, durante 2 horas (cerca de 15 μg/kg de peso/h). Caso se verifique boa tolerância, especialmente com ausência de acentuada queda da pressão arterial, aumenta-se a dose após a segunda hora para 2 mg de nimodipino (= 10 ml de Nimodipino/h, ou seja, cerca de 30 μg/kg de peso/h).

Manitol - O manitol é um fármaco diurético antiglaucomatoso de administração intravenosa. Ele atua impedindo a reabsorção de água, aumentando a excreção de sódio e cloreto. Edema cerebral; hipertensão intraocular; hipertensão intracraniana; insuficiência renal aguda.

Uso no adulto

Como diurético: infusão IV, 50 a 100g em solução de 5 a 25% para manter um fluxo urinário de, pelo menos, 30 a 50 ml por hora;

No edema cerebral, hipertensão endocraniana, glaucoma: infusão IV, 1,5 a 2g/kg em solução de 15 a 25% durante 30 a 60 minutos.

Limite de dose para adultos: 6 g por kg de peso num período de 24 horas.

O edema cerebral é a principal causa de complicações e de óbito após o AVC e desenvolve-se geralmente entre o 2º e o 5º dia após a instalação do AVC, porém, até um terço dos doentes pode ter deterioração neurológica dentro de 24 horas após a instalação dos sintomas. Há evidências de benefícios como uso de drogas hiperosmolares (manitol a 20 % em solução EV, em dose de 0,25 g/kg EV a cada 4 a 6 horas). O tratamento deve ser iniciado o mais precocemente possível e mantido por um período aproximado de mínimo de 5 dias. Casos leves não necessitam desta terapêutica. Merece especial cuidado e por vezes deve ser contraindicada, nos doentes com insuficiência cardíaca, insuficiência renal e diabetes. A dexametasona deve ser contraindicada como tratamento antiedematoso, por ter indicação somente em edema de natureza inflamatória.

Paracetamol
: É sabido que uma temperatura corporal acima de 37 graus imediatamente após o AVC é indício de pior prognóstico, uma vez que cada grau a mais duplica a possibilidade de uma má recuperação. Cerca de um terço dos pacientes com AVC apresenta temperaturas acima de 37,5 graus. Uma dose diária de seis gramas de paracetamol reduz a temperatura corporal em 0,3 graus.
Quanto ao uso de antiagregantes plaquetários, a droga de escolha é o ácido acetilsalicílico, com dose que varia entre 50 mg a 325 mg, pelo baixo custo, rápido início de ação e por ser o único antiagregante testado clinicamente no tratamento da fase aguda do AVC.
O Clopidogrel – 75 mg via oral seria a segunda opção, em casos de intolerância ao uso do ácido acetilsalicílico.
O uso de anticoagulantes está indicado na trombose venosa cerebral e como prevenção secundária nos casos de fibrilação atrial com possibilidade de embolização cardiogênica. A anticoagulação oral é mais eficaz em doentes com FA que têm um ou mais fatores de risco, tais como embolismo sistêmico prévio, idade superior a 75 anos, hipertensão arterial ou má função ventricular esquerda, devendo ser mantido o INR em 2.0 a 3.0. A profilaxia com heparina subcutânea em baixa dose ou heparina de baixo peso molecular deverá ser considerada em doentes com risco elevado de TVP ou embolismo pulmonar.
Recomenda-se administração de anticonvulsivantes para prevenção de convulsões recorrentes pós-AVC, podendo ser utilizada a fenitoína (4 a 7 mg/Kg/dia) . Não se recomenda a administração profilática de anticonvulsivantes a doente com AVC recente que não apresentou convulsões.
CUIDADOS BÁSICOS

Os cuidados básicos incluem:

O posicionamento da cabeça com uma elevação até 30º;

Evitar estímulos nocivos;

Alívio de dor, com uso de analgésicos;

Oxigenação apropriada. A hiperventilação é uma conduta de emergência, sendo efetiva e recomendada no controle inicial de pacientes cujas condições estejam deteriorando secundariamente à hipertensão intracraniana aguda (Glasgow < 8), incluindo-se aqueles com síndrome de herniação; e

Normalização da temperatura corporal. A hipertermia deve ser tratada adequadamente porque existem evidências que o aumento da temperatura exacerba a lesão neurológica na vigência de isquemia cerebral.

Recomenda-se ainda mobilização precoce para prevenir complicações como pneumonia de aspiração, trombose venosa profunda e úlcera de pressão.

Reabilitação imediata

– mais de 40 % dos pacientes com AVC necessitam de reabilitação;

– a reabilitação ativa deve ser iniciada imediatamente, após estabilidade clínica;

– a reabilitação passiva no inconsciente ou paralisado também deve ser praticada;

– deve-se realizar a reabilitação contínua até o máximo de recuperação.

Os quadros infecciosos devem ser tratados precocemente.

-Deve-se dar inicio precoce da alimentação (dentro de 48 horas) por sonda nasogástrica em doentes com AVC e disfagia.

A pneumonia bacteriana é uma das complicações mais importante nos doentes com AVC e é essencialmente causada por aspiração. A aspiração ocorre frequentemente em doentes com alteração do estado de consciência e com disfagia.

A alimentação oral deve ser suspensa até que o doente tenha demonstrado capacidade de deglutir pequenas quantidades de água e capacidade de tossir por comando ou realizar a alimentação mesma através de sonda nasogástrica.

Devemos realizar a profilaxia de hemorragia digestiva alta com o emprego de protetores de mucosa gástrica.

A agitação e a confusão podem ser consequência de um AVC agudo, mas podem também ser devida a complicações como febre, depleção de volume ou infecção. O tratamento adequado da causa subjacente deve preceder qualquer tipo de sedação ou tratamento antipsicótico.

A investigação dos pacientes com AIT na fase aguda segue as recomendações adotadas aos pacientes com AVC isquêmico agudo. A internação hospitalar é justificada para acelerar a investigação do paciente com AIT recente.


EXAMES LABORATORIAIS

Seguindo-se a avaliação clinica, recomenda-se a realização em caráter de emergência dos seguintes exames sanguíneos, se disponíveis:

Glicemia capilar, hemograma, glicose sérica, creatinina, ureia, eletrólitos, gasometria arterial, coagulograma, dosagem do colesterol total e frações, triglicérides e fibrinogênio. Recomendam-se também reações sorológicas para a doença de chagas e sífilis.


CONCLUSÃO

O Acidente Vascular Cerebral, independente de seu tipo e grau é uma entidade nosológica grave, portanto, deve ser tratado como tal. Por isso, é necessário que todos os profissionais de saúde, independente de seu local de atuação, estejam familiarizados com a patologia, pois, cerca de 10% das mortes em nossos dias tem essa etiologia. Quanto mais precoce for à intervenção sobre essa patologia, melhor o prognostico do paciente acometido por ela. Devemos solicitar pedir e exigir a melhoria das condições de nossas unidades de saúde, para que possamos favorecer uma atenção primária ideal aos portadores dessa patologia extremamente grave, antes de se pensar em transferência para unidades de maior porte, o que deverá acontecer somente após estabilização do quadro clínico do paciente. Sempre lembrar, que é melhor um paciente grave dentro de

uma unidade de saúde, com profissionais capacitados ao seu lado, por menor suporte que se tenha, do que na estrada, de maneira atabalhoada, em alta velocidade, colocando em risco eminente a vida do paciente, do motorista, do enfermeiro (a) ou do técnico (a) de enfermagem e do acompanhante.


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Felipe Quirino, João Ricardo A. Marcos, Leonardo Consani, Leonardo Marcolino, Manuela Dias, Paula Natel, Rafael L. Ruback, Thais Ramos alunos do 5º periodo da Faculdade de Medicina da FTESM. Orientadora: Maria de Lourdes A. Neto e Santos, docente da Cadeira de Clínica Médica, Semiologia, da Faculdade de Medicina da F.TE.S.M. 

Influenza A (H1N1):

 É uma doença respiratória aguda (gripe), causada pelo vírus A (H1N1). Este subtipo do vírus da influenza é transmitido de pessoa a pessoa principalmente por meio da tosse ou espirro e de contato com secreções respiratórias de pessoas infectadas.

Elas são causadas por diferentes subtipos do vírus influenza. Os sintomas são muito parecidos e se confundem: febre repentina, tosse, dor de cabeça, dores musculares, dores nas articulações e coriza. Por isso, não importa, neste momento, saber se o que se tem é gripe comum ou a nova gripe.  

O vírus é transmitido de pessoa a pessoa, principalmente por meio da tosse ou do espirro e de contato com secreções respiratórias de pessoas infectadas. No entanto, de acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), a principal forma de transmissão não é pelo ar, mas sim pelo contato com superfícies contaminadas.
O período de transmissibilidade da doença é diferente entre adultos e crianças. Nos adultos, o período é de sete dias após o aparecimento dos sintomas, enquanto em crianças este período vai de 02 dias antes até 14 dias após o início dos sintomas.
Alguns cuidados de higiene devem ser tomados como lavar bem e com freqüência as mãos com água e sabão, evitar tocar os olhos, boca e nariz após contato com superfícies, não compartilhar objetos de uso pessoal e cobrir a boca e o nariz com lenço descartável ao tossir ou espirrar.
A recomendação é evitar locais com aglomerados de pessoas, pois isso reduz o risco de contrair a doença.
Uma pessoa pode ser contaminada mais de uma vez pelo virus influenza, mas não é causado pelo mesmo subtipo de vírus e nem em um curto espaço de tempo. Isso porque a pessoa fica imunizada pelo subtipo de vírus depois de ter a doença. Também porque o vírus circula mais em um determinado período do ano (por isso é chamado de sazonal), especialmente no inverno, estação que varia de acordo com o hemisfério do planeta. No caso do Brasil, a circulação do vírus da gripe aumento no período de junho a outubro. Portanto, a probabilidade de uma pessoa contrair gripe nesse intervalo de tempo é maior.
Depois de contrair a doença, o organismo humano cria defesas contra o “inimigo”, evitando futuras infecções pelo mesmo vírus.
No inverno, em virtude das baixas temperaturas existe uma maior permanência das pessoas em locais fechados, com isso o risco de transmissão é maior. Mas embora o risco de transmissão seja reduzido antes e depois do inverno, as recomendações para a prevenção do vírus influenza A (H1N1), bem como dos outros tipos de vírus da gripe, são as mesmas: lavar as mãos constantemente, evitar por as mãos na boca e nos olhos, evitar aglomerações em ambientes fechados, proteger a boca e o nariz ao tossir ou espirrar, usar lenço descartável, limpar sempre as superfícies de mesas, telefones, maçanetas e outros móveis e objetos de uso coletivo, bem como ficar atento ao surgimento de casos da doença na comunidade, em ambientes de trabalho ou na escola.
É importante lembrar que o vírus resiste de 24 horas a 72 horas fora do organismo.

Pessoas com febre acima de 38ºC, tosse, dispnéia (dificuldade respiratória), acompanhada ou não de dor de garganta ou manifestações gastrointestinais, devem ser observadas quanto aos fatores de risco, que são: idade inferior a dois anos ou superior a 60 anos, imunodepressão (como em pacientes com câncer ou em tratamento para AIDS), pacientes com hemoglobinopatias, diabetes mellitus, obesos (IMC > 35), cardiopatas, pneumopatas, doentes renais e pacientes com outras condições crônicas.
Uma primeira medida e a mais importante para se evitar a contaminação é  lavar as mãos, principalmente antes de consumir algum alimento. Sabemos que alguns micróbios vivem por algumas horas em superfícies como mesas de restaurantes, de cafeterias e maçanetas de portas. Portanto, evite tocá-las desnecessariamente.

Evite também tocar os olhos, boca e nariz após contato com essas superfícies e não compartilhe objetos de uso pessoal, como talheres, pratos e copos. Beba muito líquido e prefira alimentos nutritivos. Além disso, não fale, cante, tussa, assovie ou espirre sobre os alimentos. Prefira os serviços de alimentação que sejam bem arejados e que não tenham aglomerações de pessoas.
Recomenda-se que cada pessoa utilize copo ou garrafa plástica de uso pessoal. É importante que os bebedouros sejam higienizados com muita freqüência. Em caso de dúvida sobre a periodicidade da higienização, evite tomar água diretamente dos bebedouros.
A maioria dos casos a H1N1 se apresenta da forma leve e se cura com hidratação, boa alimentação e repouso.
Para o tratamento medicamentoso do H1N1, o  Ministério da Saúde não recomenda o uso do Oseltamivir para toda a população, porque o uso inadequado do produto pode levar à resistência do vírus ao medicamento. Além disso, o uso sem controle e desnecessário do Oseltamivir pode levar ao desabastecimento, o que traria danos a toda a população, além do risco de reação adversa.
Portanto, a medida adotada pelo governo brasileiro tem o objetivo de evitar que o vírus da nova gripe crie resistência ao único tratamento disponível no mundo. Além disso, o uso racional do Oseltamivir no tratamento da influenza A (H1N1) é uma recomendação da Organização Mundial da Saúde (OMS) para evitar maiores riscos à saúde pública.
Está indicado o uso do Oseltamivir para todas as pessoas que apresentarem a Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG): pessoa em qualquer idade com febre repentina acima de 38º, tosse e dificuldade de respirar (dispnéia) ou com outros sintomas, como dores no corpo e nas articulações. Esses são os indivíduos que exigem hospitalização. Também está indicado para os casos de pessoas que apresentem sintomas e façam parte do grupo de risco ou que apresentem fatores de risco para complicação da doença, com as mulheres grávidas.
Para os casos em que está indicado o tratamento com o Oseltamivir, o procedimento deve ser iniciado independentemente do resultado de laboratório. A conduta clínica independe do resultado do exame sendo a duração do tratamento de cinco dias.
O medicamento usado no tratamento da influenza A (H1N1) é o mesmo para todas as pessoas – crianças, adolescentes, adultos, idosos, profissionais de saúde e grávidas. O que varia é a dosagem, que é dada em comprimido para adulto e em solução oral para crianças. O protocolo do Ministério da Saúde estabelece que a dose para adultos é de 75 miligramas, duas vezes ao dia, o que corresponde à ingestão de dois comprimidos diariamente, durante cinco dias. 
Para crianças acima de um ano de idade e menor que 12 anos com menos de 40 quilos, as doses variam de acordo com o peso. Crianças com menos de 15 quilos devem tomar doses de 30 miligramas, de 15 a 23 quilos tomam doses de 45 miligramas, de 23 a 40 quilos recebem 40 miligramas em cada dose e acima de 40 quilos, 75 miligramas.
O uso de salicilatos, encontrados em analgésicos, antitérmicos e antiinflamatórios, são contra indicados para pessoas com idade inferior a 18 anos, por causa do risco de desenvolvimento da Síndrome de Reye, distúrbio raro do fígado e cérebro, que pode ser fatal.

LEMBRETE - A gravidez é um fator de risco para complicações por influenza.